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Preguntas de adaptadores respecto a ROSE K2 XL y responde el Dr. Paul Rose
Última actualización 2015.10.07
P: A menudo escojo un lente semi-escleral para personas que tienen problemas de destreza, e.g. una usuaria primeriza de 87 años con ceguera que tuvo gran éxito con lentes S-Lim de Jack Allen. No puedo imaginar a esta dama manipulando para doblar y equilibrar un lente lleno con solución salina en sus dedos.
R: La manipulación del lente siempre será un problema para algunos pacientes aunque la mayoría supera esto con práctica. Debe demostrarse competencia en la inserción y remoción antes de entregar el lente. En el ensayo internacional en 120 ajustes, aproximadamente 10% de pacientes reportó problemas con la manipulación, de modo que no es suficiente una sesión de instrucción. Sin embargo, sólo 2% se da por vencido debido a problemas de manipulación.
P: Casi nunca defiendo el uso de ventosas, son muy fáciles de perder, pero Ud. nunca pierde sus dedos! Además puede lavar sus manos fácilmente pero las ventosas se deterioran y vuelven asquerosas.
R: En mis manos las ventosas son más fáciles de usar para insertar y remover lentes semi-esclerales y causan menos trauma al ojo y psicológicamente al paciente que usar las técnicas de compresión y borde usando los dedos. Sin embargo, si Ud. puede lograr competencia sin traumatizar el ojo o al paciente para inserción y remoción sin el uso de una ventosa, entonces es ideal.
P: ¿Cuál es la razón para el sistema sellado da mayor oxigenación? No puedo ver cómo, pero es la única razón en que puedo pensar. ¿Es posible obtener lentes con fenestraciones para aquellos pacientes que no pueden manipular la inserción llena de solución salina?
R: Debido a que el lente descansa principalmente en la córnea y tiene un mayor levantamiento de borde que la mayoría de diseños semi-esclerales, cuando el lente se adapta correctamente, ocurre intercambio de lágrimas al parpadear. Esto puede ser observado. En el ensayo internacional con 117 adaptaciones, ningún adaptador pidió fenestraciones y no hubo reportes de anoxia. Sin embargo, si Ud. quiere perforación, esto puede hacerse pero no debería ser necesario en la mayoría de las adaptaciones. Las perforaciones son una gran fuente de bacterias y depósito de proteína de modo que debería evitarse a menos que fuera absolutamente necesario. Además, es vital que cualquier perforación se ubique en el lente en el lugar correcto o estudios que muestren que realmente pueden mejorar el ajuste y/o causar burbujeo.
P: ¿Se ha intentado la remoción con dedos? ¿Ciertamente debería funcionar si el lente no está ajustado muy firmemente? Si es más difícil debido a la falta de perforaciones que originan la pregunta nuevamente - ¿Por qué vamos a usar un lente que succiona más? ¿Cuál es la ventaja?
R: Para ser claro, el diseño XL no succiona más. El lente está diseñado como un lente GP regular que tiene algún movimiento e intercambio lágrimal. Debido a que la mayoría de soporte viene de la córnea que es más rígida que la conjuntiva, el sello y subsecuente unión del lente no es un problema si el lente se adapta adecuadamente. Sí, algunos adaptadores remueven el lente usando la técnica del dedo. Sin embargo adaptado correctamente, el lente debería ser fácil de remover y tan fácil como un lente con perforaciones.
P: ¿Qué tan importante es la posición de la ventosa en el lente para la remoción?
R: Extremadamente importante. La ventosa nunca debe der puesto centralmente puesto que esto causa considerables fuerzas de succión puesto que el lente es empujado lejos del ojo, particularmente si el lente está empinado centralmente. La ventosa siempre debe ser puesto fuera del centro entre el borde del lente y el borde de la pupila, y luego debe usarse una rotación hacia afuera y nasal.
P: Si he ajustado un caso de Degeneracion Pelúcida Marginal (PMD) y aunque la adaptación luce bien alrededor de aprox. 1 hora estoy viendo acumulación de burbujas bajo el lente sobre el área de la pupila.
R: Las burbujas que aparecen en el tiempo sólo pueden entrar desde debajo del borde del lente. En PMD esto es usualmente alrededor de las 6 hora reloj donde la córnea es más empinada, causando que el lente se levante y deje entrar pequeñas burbujas en este punto. Hay varias formas de resolver este problema.
1. Aumento del diámetro en al menos 0.4 mm.
2. Cerrar más BC ligeramente para evitar cualquier toque sobre esta área justo dentro del limbo cerca de las 6 hora reloj. Un cierre de 0.1 mm puede ser significativo.
3. Reducir el levantamiento del borde. Sin embargo esto reducirá el levantamiento del borde en todas las posiciones alrededor del lente.
4. Usar una opción ACT para cerrar la adaptación/levantamiento sólo a las 6 en punto.
En algunos casos una combinación de los factores anteriores será requerida para solucionar este problema.
P: En el primer chequeo cada 2 semanas, ahora tengo algún astigmatismo residual que no medí al realizar la adaptación o cuando despaché los lentes. ¿Qué podría estar causando esto y cómo debería corregirlo?
R: Es importante determinar dónde se origina el astigmatismo residual. ¿Es del frente del lente o internamente? Chequear esto hacienda una topografía o queratometría sobre el lente in situ. Si el astigmatismo se origina internamnete, entonces la cara frontal del lente aún será esférico. En este caso simplemente pregunte al laboratorio para incorporar el cilindro en el frente del lente.
Sin embargo, si la cara frontal del lente muestar algo de toricidad, esto causará astigmatismo residual. El diseño ROSE K2 XL está fabricado con un espesor central mínimo de 0.14 mm para mantener el volumen del lente en un mínimo y permitir máxima transmisión de oxígeno a la córnea. Sin embargo, en un pequeño número de casos el lente se deformará ligeramente sobre una córnea astigmática dando origen a algún astigmatismo residual. Hay dos formas para corregir esto:
1. Aumentar el espesor del centro del lente para prevenir la deformación el laboratorio puede aconsejarle qué espesor de centro es requerido. Esto tiene la desventaja de hacer el lente un poco más voluminoso y reducir ligeramente la transmisión de oxígeno, o
2. Dejar el lente con el mismo espesor central permitiendo que se deforme ligeramente en la primera semana aprox. de uso, e incorporar el astigmatismo residual al frente del lente. Por favor observe que el lente puede no dar la máxima agudeza hasta que se ha usado por unos pocos días. No hay desventaja para la córnea, permitiendo al lente deformarse ligeramente de modo que se vuelve ligeramente tórico.
P: Estoy notando una tinción corneal justo dentro del limbo donde se apoya el lente, después de varios días de uso. ¿Cómo puedo eliminar esto?
R: La tinción corneal como la describe aquí es causada porque el lente no se mueve lo suficiente. Se requieren cambios al ajuste para aumentar el movimiento del lente. Éstos son:
1. Cerrar la curva base
2. Aumentar el levantamiento de borde
3. Aumentar el diámetro
O una combinación de ellos.
Si la tinción aún persiste después de estos cambios, entonces transferir algo del peso del área de apoyo desde la córnea hacia la conjuntiva también puede ayudar. Haga esto:
1. Aumente el diámetro
2. Reduzca el levantamiento de borde
P: ¿Si cambio del levantamiento del borde, esto cambiará la adaptación sobre la córnea?
R: En la mayoría de casos un cambio en el levantamiento del borde no afectará la adaptación sobre la córnea; sin embargo, hay una excepción. Si el lente de prueba muestra un levantamiento de borde muy ajustado y consecuentemente el lente está apoyado principalmente en la conjuntiva y no en la córnea, entonces aumentar el levantamiento de borde causará que el lente se asiente más cerca de la córnea.
Para compensar esto se requerirá un BC de 0.1 to 0.2 mm más cerrado para dar la misma adaptación central.
P: En su guía de ajuste XL, describen lograr toque pluma en el punto más alto en la córnea cuando cuando se evalúa la elección de BC correcta. ¿Hay una forma más definitiva en que pueda describir toque pluma de modo que sepa que logré la adaptación correcta?
R: Sí, la hay. Escoja un lente de prueba con BC, hasta que pueda ser obvio el toque en el punto más alto en la córnea. Luego cierre el BC en 0,1 pasos hasta que el toque no sea obvio. Este lente entonces puede ser descrito como el primer lente con claridad Apical. El toque de pluma puede luego ser definido como un lente con un BC 0,1 más plano que este lente.
P: No estoy seguro en algunos casos donde tengo diferentes adaptaciones en diferentes cuadrantes fuera del limbo, si debería usar ACT, una Periferia Tórica (TP), o un levantamiento de borde específico para el cuadrante. ¿Podría por favor darme alguna guía para esto?
R: 1. ACT. ACT da el cambio más grande en altura de caída/AEL (levantamiento de borde axial) en el pliegue. El cierre comienza justo fuera de la zona óptica del lente, en las 3 y 9 hora reloj. Esto es ideal para usar cuando tiene un buen levantamiento de borde en las 12, 3 y 9 hora reloj pero excesivo levantamiento a las 6 hora reloj. DMP es un caso típico donde ACT es a menudo requerido.
2. Periferia Tórica. Aquí usted necesita simetría en los dos meridianos. Usualmente el lente está ajustado a las 3 y 9 hora reloj, si tiene astigmatismo AFR, y suelto en 12 y 6. Sin embargo con PT usted cierra la adaptación a las 6 y 12 y abre la adaptación en 3 y 9, si tiene astigmatismo AFR. Con XL puede romper la toricidad desigualmente así que por ejemplo puede tener un TP 1,6, por el cual cierra la adaptación en 12 y 6 en 1,0 y lo abre en 3 y 9 en 0,6. PT comienza bien dentro del limbo, de modo que da más cambio de levantamiento AEL que simplemente cambiando el levantamiento de borde pero no tanto cambio como ACT.
3. Levantamiento de borde específico para el cuadrante. Esta opción cambia en menor grado el AEL, puesto que el cambio sólo ocurre desde justo dentro del limbo, de modo que úselo cuando quiera cambiar el levantamiento de borde en uno o más cuadrantes distintamente. El error más común es dejar el BC demasiado plano de modo que hay más de un toque de pluma en el punto más alto en la córnea. Toque excesivo puede causar erosión epitelial, y reduce el movimiento del parpadeo considerablemente, reduciendo el tiempo de uso y confort del lente. Esto puede además causar que el lente se adhiera.
Usualmente una PT se localiza muy bien y no requiere lastre de prisma. Sin embargo para ACT y la opción cuadrante específico siempre incluye prisma 1D a 270 (6 hora reloj). La mayoría de laboratorios incluirá esto automáticamente, pero siempre inclúyalo en su orden.
P: Si incorporo algo de astigmatismo residual en la cara frontal del lente, ¿tendrá esto algún efecto en la forma en que el lente se ajusta o comporta?
R: Usted puede incorporar confiadamente astigmatismo residual en la cara frontal del lente del diseño XL, sabiendo que no afectará el ajuste o rendimiento del lente en absoluto. Esto contrasta con lentes corneales donde agregar astigmatismo residual en la cara frontal del lente más prisma con base inferior para rotar el lente correctamente, puede causar que el lente se asiente más abajo o se mueva distintamente que un lente sin prisma. Con el diseño tórico de superficie frontal XL, 1 dioptría del prisma de base inferior será automáticamente incorporado para orientar el lente a la posición correcta. Esto puede ser aumentado hasta 2 dioptrías si se requiere.
P: Después de 2 semanas de uso con el lente ROSE K2 XL, mi paciente tiene un Rx sobre -2.00/ -1.00 x 110 y -2.50/ -1.50 x 60, respectivamente. Esto da 6/6 VA en cada ojo. Sin RA corregida, VA fue 6/7 y 6/9.
Sin haber tenido que ordenar lentes de superficie frontal tórica, ¿podría haber algún beneficio en ordenar un lente ligeramente más grueso (aprox. 0,05 mm más grueso)?
Mi razonamiento es que podría haber menos flexión con un lente más grueso por consiguiente menos astigmatismo residual (RA).
R: Para responder esto primero necesita establecer donde se origina RA, ¿ en la cara frontal del lente o internamente?
Puede hacer esto fácilmente haciendo una topografía o lectura de queratómetro sobre el lente XL en el ojo. Si la superficie frontal del lente XL en el ojo muestra que es esférica, entonces puede asumir que RA se origina internamente. No habrá beneficio alguno con un lente más grueso, pero este RA puede ser fácilmente corregido usando un tórico de superficie frontal XL.
Sin embargo, si muestra que la superficie frontal es tórica y esto corresponde aproximadamente a la cantidad de RA que ha medido, entonces sí, hacer el lente menos grueso puede ayudar a reducir o eliminar el RA.
P: Solía adaptar lentes mini-esclerales con mucho clearance de alrededor de 20 micrones sobre el punto más alto pero Ustedes defienden el toque pluma, lo que efectivamente significa un clearance mínimo de 20 micrones sobre el punto más alto en la córnea. ¿Es esto correcto?
R: Este concepto de un clearance mínimo sobre el punto más alto en la córnea no sigue el alto clearance normal de los modelos semi-esclerales, donde sobre 200 micrones de capa de lágrimas es frecuentemente propugnado. Sin embargo, el espesor de la capa de lágrimas bajo el lente afecta la disponibilidad de oxígeno a la córnea puesto que la capa de lágrimas tiene un Dk de sólo aprox. 80, lo cual efectivamente se vuelve una barrera para que el oxígeno alcance la córnea. Por favor remítase al artículo en el Website que escribí recientemente con respecto a oxígeno y ROSE K2 XL. Artículo Horizons
Además, ROSE K2 XL es un lente mucho más delgado que la mayoría de lentes SS, teniendo un espesor central para lentes sobre -7 de 0.14 mm lo cual además mejora enormemente la transmisión de oxígeno.
P: Cuando adapto semi-esclerales usualmente uso un factor en una expectativa de 90 µm de fijación después de 2 semanas. No parece a lo que Ud. recomienda que esto es necesario con el XL - ¿Es correcto?
R: Debido a que la mayoría de contacto con XL es en la córnea, hay muy poca fijación puesto que el epitelio de la córnea no se compactará en absoluto. Usualmente la mayor parte de fijación tiene lugar dentro de 20 minutos de la inserción. En la guía recomiendo obtener el clearance correcto, y luego chequearlo 20 minutos después puesto que cualquier asentamiento habrá ocurrido normalmente entonces. Esto lo hace un diseño muy efectivo en el tiempo de la adaptación.
P: Con respecto al borde, si aplano el BOZR esto aumenta el levantamiento de borde en XL como un lente corneal o como muchos diseños SS, o son las periferias constantes en relación al plano horizontal y no son afectadas por cambios en BOZR?
R: Desde aproximadamente 10,5 mm fuera del borde de XL, hay algunos ángulos de tangente constante que no cambian con BC. Por lo tanto en teoría cambiar BC no debería afectar el levantamiento de borde. Sin embargo, siempre es importante juzgar el valor de levantamiento de borde una vez que haya seleccionado la curva base correcta puesto que cambiar BC puede causar que el lente se asiente ligeramente diferente en la córnea, lo cual puede afectar el patrón de levantamiento de borde. A propósito, cuando está juzgando la cantidad de levantamiento de borde al observar el patrón de fluoresceína fuera del limbo, es importante juzgar esto dentro de 1 minuto o dos de insertar fluoresceína puesto que fluirá fuera desde debajo del borde bastante rápidamente, lo cual puede luego ser mal interpretado como un levantamiento de borde ajustado.
P: Habiendo ajustado un par de los lentes ROSE K XL, me parece que la mayoría de las adaptaciones podría beneficiarse de una periferia tórica.
R: En mi experiencia, probablemente no la mayoría, pero ciertamente aprox. hasta 20%. Cuando está usando una periferia tórica, debe tener alguna simetría en los dos meridianos, más comúnmente ajustado a las 3 y 9 en punto, y abierto a las 12 y 6 en punto. Además, cuando establece la cantidad de toricidad que requiere, esto es normalmente igualmente dividido por el laboratorio en los dos meridianos, abriendo en un meridiano y cerrandolo en la misma cantidad en el otro meridiano. Sin embargo puede dividir la toricidad asimétricamente, de modo que puede soltar o ajustarlo en un meridiano más de lo que Ud. hace en el otro meridiano.
P: El eje plano del ojo donde el lente impacta en la esclerótica, levanta el lente de manera que el "levantamiento" es incrementado en el eje más cerrado aumentando la posibilidad de disconfort o generar burbujas en este eje. Tan pronto como el eje plano es aplanado (levantado), el eje cerrado cae también. ¿Debemos considerar esto cuando ordenamos una periferia tórica puesto que esto podría no afectar la adaptación central mientras que la lente podría asentarse más cerca del ojo?
R: Sí, debería hacerse algún pequeño ajuste de la BC, para permitir que el lente se asiente más cerca del ojo con la TP, comparado con un lente de prueba esférico de la misma BC. Este ajuste podría depender del grado de toricidad, pero normalmente un BC empinamiento de 0,05 es suficiente para compensar esto.
P: Me gustaría saber cuál es la diferencia mínima en los dos ejes periféricos tóricos, que "bloquearan" la posición del lente?
R: ROSE K2 XL ofrece periferias tóricas entre 0,8 y 2,0, siendo el TP estándar 1,2, de modo que el lente es cerrada 0,6 en un meridiano y abierta 0,6 en el otro.
A la inserción no se requiere que el lente sea puesto en el eje correcto, puesto este diseño rota en posición muy efectivamente, y una diferencia de 0,8 mm en los dos meridianos debería ser suficiente para lograr buena ubicación y "bloqueo". Si tiene problemas con la ubicación, puede incorporar prisma de base inferior a 270 para ayudar a la ubicación pero esto es rara vez requerido.
P: Para un lente XL tórico de superficie posterior completa, ¿qué diferencia podría requerirse en el radio tórico posterior para mantener el lente estable?
R: Esto depende de muchos factores incluyendo la condición que está ajustando, la regularidad del astigmatismo, la forma corneal y tensión del párpado para mencionar unos pocos. Sin embargo, generalmente una diferencia de toricidad de 0,8 en los dos meridianos, es suficiente para rotar el lente a la posición correcta y para que permanezca estable. Además XL ofrece un diseño por el cual puede independientemente tener un grado diferente de toricidad sobre la parte central del lente comparado con la periferia.
P: ¿Cuál diseño de lentes de su rango de lentes podría recomendar para casos de queratotomía radial? No sé si también las tiene en su país, leyes más estrictas para nuevos procedimientos quirúrgicos, pero ciertamente nosotros sí.
R: Casos RK pueden variar dramáticamente en la forma que presentan, sin embargo en la mayoría de los casos hay una córnea central muy achatada estando los puntos más altos en la córnea sobre las cicatrices radiales. Esto lo hace extremadamente difícil de ajustar con lente corneal donde el lente podría descansar en esas cicatrices. ROSE K2 XL podría ser mi primera elección para un caso de RK.
P: ¿Cuál de sus diseños podría recomendar para astigmáticos de 2,50 y más quienes no pueden conseguir visión estable con tóricos blandos?
R: Esto es dependiente de muchos factores de modo que no puedo darle una respuesta general aquí. Sin embargo, si un paciente ha usado lentes pueden no tolerar bien un lente corneal de modo que mi primera elección podría ser XL que inicialmente da mayor confort que un diseño corneal.
P: Tengo un paciente que tiene un montón de partículas en la película de lágrimas y forma desechos detrás del lente justo después de 10-15 minutos que el lente está en el ojo. El adaptación luce bien y el paciente está cómodo. ¿Tiene algún tips de cómo podemos reducir o eliminar los desechos y su acumulación detrás del lente?
R: Puedo sugerirle cuatro cosas para intentar en orden de preferencia:
1. Vaya hacia mas cerrado el levantamiento de borde
2. Vaya hacia más plano la BC. Mantenga el espesor de la capa de lágrimas a un mínimo absoluto
3. Cambie a un material con DK inferior
4. Agregue una gota sin preservante de solución humectante al momento de la inserción
P: ¿Podría abreviarme cómo ordenar una periferia tórica con el ROSE K2 XL? A veces la periferia es buena en un meridiano sin embargo está ceñida en el meridiano opuesto. Mi pregunta es, ¿Cuál debería ser el valor de la toricidad, y no importa en cuál eje tenemos la periferia tórica?
R: Lentes XL de periferia tórica (TP) son para casos donde tiene simetría en dos meridianos, más comúnmente siendo la córnea más plana en el meridiano 0/180 y más cerradas en 90/270, causando que el lente esté cerrado en el meridiano horizontal y plano en el meridiano vertical, aunque en DMP es lo opuesto. Así que en el diseño TP los meridianos plano y cerrado están siempre separados por 90 grados. El valor estándar de toricidad TP es 1,2 mm, de modo que en este caso el lente está cerrado en un meridiano por 0,6 mm y aplanado en un meridiano por 0,6 mm. Sin embargo, puede además ordenar una división asimétrica, de modo que si tomamos el ejemplo de un TP 1,2, podría escoger aplanar el lente en un meridiano en, por ejemplo, 0,8 y empinar en 0,4 en el otro para darle la diferencia 1,2. El lente rotará a la posición correcta, de modo que el eje no necesita ser expuesto, justo la cantidad de toricidad que requiere. Aunque puede adicionarse prisma a este diseño, es muy raramente requerido para estabilizar el lente TP, y nunca debería ser usado inicialmente. De modo que en su orden debería simplemente establecer la cantidad de toricidad requerida, notando que automáticamente será dividido igualmente en los dos meridianos a menos que lo establezca de otra manera.
P: Recientemente tuve un caso avanzado donde el lente de prueba XL 6,0 más empinado era aún demasiado plano. ¿Llegar a un diámetro mayor podría ayudar a resolver este problema?
R: Aunque el set de prueba sólo llega a BC 6.0, Ud. puede ordenar un lente XL tan cerrado como 5,6 que podría ser bastante cerrado para adaptarse a la mayoría de las córneas. Ir más un lente mas grande en XL no aumentará la altura sagital sobre la córnea en lo absoluto, de modo que un diámetro mayor podría no ayudar en este caso. Debido a que la necesidad de un lente semi-escleral más grande es muy poco frecuente, he tomado la decisión conciente de no diseñar un lente SS más grande en este momento, puesto que el requerimiento por un lente mayor es muy pequeño. XL con un rango de diámetros hasta 16 mm, debería ajustar la mayoría de las córneas.
P: Estoy obteniendo algo de ligera tinción epitelial punteada superficial con fluoresceína después de 8 horas de uso diario. Esto además resulta en sensación de ojos secos y cansados después de la remoción del lente; a veces incluso ojos rojos. ¿Cuál podría ser el problema aquí?
R: 1. Si la tinción corresponde con el punto más alto en la córnea, el BC es demasiado plano. Adapte una BC más cerrada.
2. ¿Se mueven los lentes al parpadear? Si no es así, entonces aumente el movimiento cerrando la BC y/o aumentando el levantamiento de borde.
3. Chequee para asegurarse que el paciente está usando solución salina sin preservantes para llenar el lente antes de la inserción. Debe evitarse cualquier solución con preservantes.
4. Si la BC es demasiado cerrada. Debería adaptar con sólo 25 a 30 micrones de clearance en el punto más alto en la córnea. Esto debería mostrarse como un toque de pluma en este punto. Para chequear esto simplemente vaya 0,1 más cerrado y no debería ver contacto.
La tinción epitelial punteada superficial difusa ligera no es poco común con lentes semi-esclerales y a menudo no causa problemas a largo plazo. Sin embargo, los pacientes deberían ser monitoreados cada 3 a 6 meses.
Debido a que los lentes semi-esclerales tienen reducido intercambio de lágrimas, si ha eliminado los problemas de ajuste anteriores, entonces la causa más posible es un cambio en la naturaleza de la capa de lágrimas atrapada bajo el lente.
Por ejemplo puede haber formación de productos de desecho desde la córnea que podrían cambiar, por ejemplo, el pH de esta capa de lágrimas. Remover el lente cada 4 a 4 horas y rellenar el lente con solución salina fresca puede ayudar a la tinción. Además en algunos casos agregar una gota de una solución sin preservantes para ojos secos a la solución salina cuando se llena el lente antes de la inserción puede ayudar también.
P: Me gustaría preguntarle sobre el sistema ACT con el lente ROSE K.
En la mayoría de casos, cuando ordeno ACT, recibo el lente con una marca laser a las 6 hora reloj (270º). Sin embargo, en algunos casos el lente rota y la marca laser no se asentará a las 6 en punto. Con mi último paciente, la marca laser permaneció a las 12 en punto. Y definitivamente, esto cambiará todo el ajuste especialmente la periferia ¿Qué puedo hacer para prevenir que el lente rote?
R: 1. Aumente la cantidad de prisma de base inferior en 0,50 D. Esto a menudo lo único que se requiere.
2. Asegúrese que el eje ACT está exactamente donde lo requiere. No necesita ir a 270º. Ud. puede por ejemplo ordenar el eje ACT en, digamos, 250º y el prisma en 270º.
3. Asegúrese que la cantidad de ACT sea adecuada. Para chequear esto, rote el lente hasta que la marca se asiente correctamente a 270 grados. Luego observe el patrón de fluoresceína en 270 para asegurarse que tiene un grado adecuado de ACT. Esto puede ser aumentado o reducido según se requiera.
4. Asegúrese de no requerir 2 ACTs. Ud. puede tener ACT en dos diferentes ejes. Si un lente cambia de abajo a arriba como menciona en este caso, entonces asegúrese que no requiera un ACT en 12 además que es improbable que el lente pueda orientarse 90 grados fuera de lugar y permanecer allí, a menos que la superficie posterior del lente y la córnea estuvieran alineadas en esta posición. Esto sugiere que puede además requerir un segundo ACT a las 12 en punto también.
